索??引??号 11370923MB2857120W/2020-12763 公开方式 主动公开
发布机构 东平县医疗保障局 组配分类 上级政策解读
城乡居民基本医疗保险政策解读

一、居民基本医疗保险待遇包括门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、住院医疗待遇、生育医疗待遇等。一个医疗年度内参保居民纳入基本医疗保险统筹的费用最高限额为20万元。

(一)门诊统筹医疗待遇:

1、起付标准。在实施基本药物制度和开展家庭医生签约的定点乡镇 (街道)、村 (社区) 医疗机构就医,无起付标准。

2、报销比例。发生的符合统筹支付范围的门诊费用,按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为 180元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为 450元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。

(二)门诊慢性病医疗待遇。

 1、门诊慢性病病种。经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血 (并发后遗症)、脑梗塞 (并发后遗症)、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全 (非透析治疗)、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病 Ⅲ期) 等 30种规定慢性病所发生的门诊医疗费用,居民基本医疗保险基金给予适当补助。其中,恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、结核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病等 12种门诊慢性病为甲类病种;其他 18种门诊慢性病为乙类病种。

2、报销比例甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过 800元以上部分,根据缴费档次,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,按照一档标准缴费的,补助限额为30000元,按照二档标准缴费的,补助限额为 40000元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标准。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过相应定点医疗机构住院起付标准以上的部分,根据缴费档次,按三级医院住院报销比例支付,统筹基金实际补助限额为每人每年3000元(高血压病Ⅲ期2000元),患两种以上门诊慢性病的最高实际补助限额4000元。

3、申请办理流程。门诊慢性大病申请由定点医疗机构医疗保险办公室(科)受理。在本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件,由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。在非本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件、近期定点医院住院病历复印件(血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料),由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。甲类病种随时办理,医疗待遇当月享受;乙类病种由定点医疗机构组织审核鉴定,办结时限不超过20个工作日,审核通过的由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认,医疗待遇自审核通过后享受。

4、严重精神病。患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相【情感】障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍疾病参保患者,发生的合规门诊慢性病医疗费用,不设起付标准,在二级及以下定点医疗机构治疗,按照一档标准缴费的报销比例提高到70%,按照二档标准缴费的报销比例提高到75%,年度统筹基金支出限额10000元。

5、残疾儿童。0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童纳入居民医疗保险门诊慢性病甲类疾病管理,起付线为800元,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,支付限额为40000元。

6、高血压和糖尿病即“两病”。以二级及其以下基层医疗机构为依托,对高血压糖尿病“两病”参保患者在医疗机构发生降血压、降血糖药品费用纳入统筹基金支付范围。一级及其以下医疗机构不设起付标准,政策范围内支付比例为60%;二级医疗机构一个医疗年度内起付标准为100元,政策范围内支付比例为50%。一个医疗年度内患有高血压或糖尿病一个病种的,按照一档标准缴费的,支付限额为200元,按照二档标准缴费的,支付限额为300元;患有高血压或糖尿病两个病种的,按照一档标准缴费的,支付限额为300元,按照二档标准缴费的,支付限额为400元。使用诊疗项目、“两病”病种以外的药品发生的费用,不纳入“两病”门诊用药专项补助范围。

(三)住院医疗待遇:

1、起付标准。按照一档标准缴费的参保居民,在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院,每次起付标准分别为 200元、600元、1000元;按照二档标准缴费的,每次起付标准分别为 200元、400元、800元。恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血 (重型)、精神病 (重性)、结核病、血友病 8个病种,一个医疗年度内在本市内定点医院多次住院治疗的,仅执行最高级别医院一次起付标准费用。

2、报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用,按照一档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为 90%)、70%、55%;按照二档标准缴费的报销比例分别为 85%(基本药物为 90%)、75%、65%。

3、转诊转院医疗待遇。市内转诊转院的,仅执行最高级别医院一次起付标准费用。转诊转院或急诊住院,在省内市外医院发生的费用,个人先自付 10%;在省外医院发生的费用,个人先自付 15%,其余部分执行我市三级医院的起付标准和医疗待遇标准。到统筹区域外就医未按规定办理转诊转院手续或急诊备案手续的,发生的住院费用个人先自付30%,再按照基本医疗保险政策规定支付。

(四)生育医疗待遇:参保居民符合计划生育政策且分娩时符合享受居民基本医疗保险待遇资格的,住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用,纳入基本医疗保险支付范围,实行限额结算。限额标准为:按照一档标准缴费的,在定点生育医疗机构分娩限额为 800元。按照二档标准缴费的,在定点生育医疗机构分娩限额为 1300元。在泰安市外异地分娩的,享受市内定点生育医疗待遇。

(五)意外伤害医疗待遇。参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,统筹基金按同级医院报销比例的 60%支付,一个年度内最高支付限额为 20000元。符合大病保险支付范围的费用按照大病保险制度执行。未成年人、在校学生发生的无第三方责任人意外人身伤害事故,其门诊、急诊费用,符合统筹支付范围超出 100元以上的部分,统筹基金给予70%的补助,每个医疗年 度 最 高 实 际 补 助10000元。

(六) 大病保险医疗待遇。大病保险实行省级统筹,经基本医保报销后,对个人负担的合规医疗费用,达到 10000 元以上的部分给予补偿: 10000 元以上(含)、10 万元以下的部分给予 60%补偿; 10 万元以上(含)、20 万元以下的部分给予 65%补偿; 20 万元以上(含)、30 万元以下的部分给予 70%补偿;30 万(含)以上的部分给予 75%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

二、医保扶贫政策包括参保缴费资助政策、医疗待遇倾斜政策。

(一)资助政策医保扶贫对象包括建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和重度残疾人,其参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,由县财政按规定给予补贴对于新参保或中断缴费的,不需补缴自2015年以来的参保费用,只缴纳当年度个人缴费部分,缴费当日享受医疗保险待遇。

(二)倾斜政策。实行大病保险倾斜政策。大病保险起付线降至 5000 元,取消封顶线。对个人负担的合规医疗费用,达到 5000 元以上的部分给予补偿: 5000 元以上(含)、10 万元以下的部分给予 65%补偿; 10 万元以上(含)、30 万元以下的部分给予 75%补偿; 30 万(含)以上的部分给予 85%补偿。贫困人口使用特药不设起付线,报销比例调整为 60%,封顶底线为20 万元。使用经省谈判的靶向药物和特药发生的医疗费用,取消起付标准,报销比例60%,一个医疗年度内,最高支付限额达到20万元。

(三)扩大门诊慢性病定点范围。将贫困人口门诊慢性大病定点向基层延伸,乡镇卫生院、社区卫生服务中心全部纳入贫困人口门诊慢性大病定点范围,开辟“绿色通道”随时受理申请鉴定。凡是贫困人口申办门诊慢性大病补助的,本人提供门诊病例或诊断证明、身份证到邹泰夭就近的定点医疗机构办理,由定点医疗机构经治疗科室审核资料、填写《门诊慢性大病补助申请表》,在该定点医疗机构的医疗保险办公室(科)直接申请办理确认,即时享受医保待遇。

(四)实行“一站式”即时结算。贫困患者出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫特惠保险和重特大疾病医疗再救助等六重保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,减少跑腿垫资压力,提高贫困人口就医的获得感、幸福感、安全感。

三、医疗救助政策。

(一)医疗救助的范围。医疗救助对象为具有本县户籍城乡困难居民,包括重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、特殊疾病患者或病种、因病造成生活困难的其他人员。

(二)医疗救助的形式。原则上以住院救助为主,对医疗救助对象在定点医疗机构发生的经基本医疗保险、居民大病(大额)保险报销和医疗机构减免后政策范围内的医疗费用给予救助。

(三)医疗救助的标准。

1、住院救助。城乡低保对象。政策范围内住院医疗费用按照70%的比例给予医疗救助。家庭年救助封顶线为30000元。特困供养救助对象。政策范围内住院医疗费用按照100%的比例给予救助。年救助封顶线为30000元。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者。政策范围内个人自负住院医疗费用在30000元(含30000元)以上的,对30000元以上的部分按照50%的比例给予医疗救助。家庭年救助封顶线为6000元。

2、门诊慢性病救助。因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的重点救助对象,按照基本医疗保险政策确定的门诊慢性病范围,给予门诊救助。一个医疗年度政策范围内个人实际负担门诊费用超过1000元以上的部分,按照50%的比例救助,每人年内累计救助金额不超过3000元。

3、重特大疾病医疗救助。政策范围内个人自负医疗费用超出30000元以上的部分,纳入重特大疾病医疗救助,按照不同的比例给予不同标准的救助。家庭年度内累计救助金额不超过60000元。

4、重特大疾病医疗再救助。贫困人口因住院发生的政策范围内医疗费用支出,经过“五重保障”报销后,个人负担合规医疗费用超过5000元以上(含5000元)的部分,按照70%的比例给予再救助。年度累计救助最高限额不超过20000元。

四)未纳入即时结算的重点救助对象申请医疗救助流程。

1、申请。申请人向户籍所在地乡镇政府(街道办事处)提出申请,并提供身份证或社会保障卡原件及复印件、县级民政部门出具的低收入家庭经济状况证明、医疗机构出具的出院小结或诊断证明、医疗费用结算单等证明材料。

2、审核。乡镇政府(街道办事处)及时对申请资料进行审核,必要时可进行入户核实,准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况,提出审核意见。符合救助条件的,下一季度首月10日前将上季度申报材料报县医疗保障局审批。

3、复核。县医疗保障局应当及时对相关材料进行复核,符合救助条件的给予医疗救助。

医疗保险咨询电话:2839767    2820816

 

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东平县扶贫开发领导小组办公室

                   东平县医疗保障局

                   2020年9月


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